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上海电信ELAN申请表范本
| 中国电信股份有限公司上海分公司 |
| ELAN专线□新装□改性能□升/降速 |
| 客 户 申 请 表 |
| XXWL/F/JL/A/0/SY-114-2010 渠道 对应合同编号： |
| 客户经理： 手机： 受理单编号： 电路编号： |
| 客户名称 |
上海市信息网络部 |
| 客户行业 |
□国家机构□国家武装力量□党政机关及社会团体□银行□证券□保险□大型能源交通□大型制造业□运营商及ISP□其他大企业□中小型能源交通□中小型制造业□其他中小企业□娱乐饭店及餐饮□科教□医院□批发零售□网吧□其他聚类 |
联系人 |
张蓉 |
| 电话 |
66089119 |
| 出帐户名 |
□ 同客户名称 □ 其他： |
付费性质 |
□普通纳费 □免费公务 □纳费公务□其他： |
| 付款方式 |
□现金/支票 □托收 银行帐号： （需另外办理托收手续） |
| 帐单寄达地址 |
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邮政编码 |
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甲端客户名称 |
上海市信息网络部 |
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甲端安装地址 |
原地址 |
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| 装 |
现地址 |
四川北路61号8楼 |
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甲端联系人 |
张蓉 |
联系电话 |
66089119 |
传真 |
|
E-mail |
（月报表发送地址） |
| 机 |
甲端接入线路模式 |
■非总头 □总头 |
|
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■新端口 □已有端口 __________ |
■施工 □端口流水______ |
区局 |
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乙端客户名称 |
上海市信息网络有限公司 |
| 信 |
乙端安装地址 |
原地址 |
|
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现地址 |
四川北路1761号5楼 |
| 息 |
乙端联系人 |
张蓉 |
联系电话 |
66089119 |
传真 |
|
E-mail |
|
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乙端接入线路模式 |
■非总头 □总头 |
|
|
■新端口 □已有端口 __________ |
■施工 □端口流水______ |
区局 |
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通信范围 |
■市内 □国内 □港澳台 □国际 |
原速率 |
M |
现速率 |
4 M |
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申请日期 |
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要求完工日期 |
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| 资 |
接入费（元/月） |
申请手续费 |
工料费 |
调测费 |
合计 |
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1000 |
400 |
100 |
1500 |
| 费 |
月租费（元/月） |
线路月租费 |
可选包月租费 |
其他 |
合计 |
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2100 |
500 |
|
2600 |
| 可选包（请在以下需要的项目内打“√”） |
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□推荐包一
(500元/月) |
1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
2、设备租赁及维护服务：提供Navigator B2-1定制终端每端各一台 （仅适用于10M以下线路用户）
3、网络维护服务：每月一次上门服务 |
| 可 |
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□推荐包二
(800元/月) |
1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
2、设备租赁及维护服务：提供Navigator B2-2定制终端每端各一台 （仅适用于30M以下线路用户）
3、网络维护服务：每月一次上门服务 |
| 选 |
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□推荐包三
(1200元/月) |
1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
2、设备租赁及维护服务：提供CISCO 2811路由器每端各一台 （适用于100M以下用户或点到多点用户）
3、网络维护服务：每月二次上门服务 |
| 包 |
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□推荐包四
(4500元/月) |
1、线路网管服务：线路监控，线路运行月报表；
2、设备租赁及维护服务：提供CISCO 3825定制终端每端各一台 （适用于100M以下用户或点到多点用户）
3、网络维护服务：每月二次上门服务 |
| 内 |
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推荐包注意事项 |
点到多点电路，选择推荐包一、二，则总头自动升级为28系列路由器，选择推荐包三，则总头自动升级为38系列路由器 |
| 容 |
□其他需求 |
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| 备注：请客户提供两证复印件（机构代码证/工商登记证、经办人身份证） |
用户签章（必须与用户名一致）： |
本物业部门同意该用户使用楼内物业资源 甲端： 乙端： |
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